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Manifestación Clinicica y Complicaciones de Enfermedades Asociadas con la Influenza Aviar y con el virus de la influenza Pandémica anteriores.
Infecciones humanas con diferentes virus de influenza A aviar han emergido y causado enfermedades leves a graves en años recientes, incluyendo H9N2, H7N7, H7N3 y H7N2. Un subtipo novel, la influenza A (H5N1), ha causado brotes limitados de forma repetida de enfermedades humanas graves y fatales en años recientes, y, por tanto, ha causado gran preocupación.
Infección humana con influenza A aviar (H5N1)
El subtipo H5N1 cobró amplia atención pública en 1997, cuando un brote de influenza A aviar (H5N1) en aves, sumamente patogénica, enfermó a 18 humanos en Hong Kong. Estos casos fueron las primeras instancias identificadas de transmisión directa de aves a humanos del virus de la influenza A aviar que condujeron a una enfermedad grave. Los rasgos clínicos oscilaban entre infecciones asintomáticas o síntomas respiratorios leves superiores a pulmonía severa y muerte. La mayoría de los casos presentaban fiebre, dolores de cabeza, malestar, mialgia, dolor de garganta, tos y rinorrea; unas pocas personas también padecieron de conjuntivitis o malestar gastrointestinal. Siete personas, la mayoría de ellos niños, desarrollaron sólo funciones respiratorias leves superiores, mientras que 11 desarrollaron pulmonía vírica primaria severa con rápido deterioro. La mayoría de los pacientes en este último grupo desarrollaron linfopenia; seis desarrollaron el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y cinco desarrollaron insuficiencia sistémica multiorgánica. Otras anomalías incluyeron hemorragia pulmonar, disfunción renal, insuficiencia hepática, pancitopenia, hemofagocitosis, el síndrome Reye (con ingestión de aspirinas). Es de notar que ninguno de los pacientes padeció de pulmonía bacteriana secundaria. Seis de las 18 personas infectadas murieron a la larga.
La influenza A aviar (H5N1) resurgió en Hong Kong en febrero de 2003, en un padre y un hijo que regresaban de la Provincia Fujian, en China. Ambos presentaban síntomas parecidos a la influenza, anomalías en las radiografías de pecho, y linfopenia. La condición del padre se deterioró rápidamente, y se le afectaron gravemente los pulmones, y desarrolló hemofagocitosis; el niño, de 8 años, se recuperó. Cabe añadir que la hija de 7 años del padre había muerto también de una enfermedad parecida a la pulmonía mientras vivía en China, pero la causa de su muerte no fue determinada. El niño informó que había tenido contacto cercano con pollos vivos durante su visita a China, pero no se encontró una fuente definida para el H551.
El brote humano más reciente de influenza A aviar (H5N1) continúa desde diciembre de 2003. Este brote ha sido asociado con una extensa epizootia H5N1 entre las aves en Asia. La transmisión continúa siendo predominantemente de aves a humanos, aunque se han sospechado unos pocos casos de transmisión limitada de humano a humano.
Informes publicados desde Vietnam y Tailandia describen los casos de H5N1 anteriormente confirmados de este brote. Estos informes caracterizan la enfermedad humana de la infección del virus de la influenza A aviar (H5N1), principalmente, como una enfermedad febril respiratoria que progresa hasta convertirse en una enfermedad grave en una alta proporción de casos. De entre 10 pacientes vietnamitas, todos habían sido niños o adultos jóvenes saludables (edad promedio: 13.7 años), quienes, al recibir atención médica, presentaban fiebre, tos y disnea. Ninguno de los pacientes mostraba otros síntomas respiratorios, tales como dolor de garganta o rinorrea, pero siete desarrollaron diarrea. Se observó linfopenia significativa en los 10 casos, y ocurrió trombocitopenia moderada. Todos los casos tenían anomalías notables en las radiografías de pecho, y ocho pacientes –todos los cuales murieron a la larga– requirieron ventilación mecánica para insuficiencia respiratoria. Cultivos respiratorios sugirieron pulmonía bacteriana en dos pacientes.
De 12 casos descritos, de Tailandia, siete de ellos tenían <14 años, y todos menos uno habían sido saludables. Todos los pacientes desarrollaron fiebre, tos y disnea, y a seis pacientes se les reportó con mialgia y diarrea. Según reportes, los contajes de leucocitos descendieron en siete casos; ocurrió trombocitopenia en cuatro casos, y se produjeron aumentos en enzimas hepáticas séricas en ocho.
Todos los pacientes tenían cultivos de sangre negativos. Todos tenían radiografías de pecho anómalas; nueve desarrollaron insuficiencia respiratoria con SDRA, mientras que cinco desarrollaron insuficiencia cardiaca; cuatro tenían insuficiencia renal, y ocho, finalmente, murieron. En los casos vietnamitas y tailandeses, el deterioro respiratorio ocurrió a una mediana de 5 días después del comienzo de los síntomas, pero la variación era bastante amplia.
Mientras que todos los pacientes descritos más arriba presentaron síntomas pulmonares, reportes de casos publicados posteriormente sugieren que otros síndromes clínicos pueden ocurrir con la infección H5N1. En un informe, una mujer de 39 años con H5N1, de Tailandia, fue admitida inicialmente con síntomas de fiebre, vómitos y diarrea, y se le encontró que tenía linfopenia significativa. Desarrolló falta de aliento aproximadamente 12 días después del principio de la enfermedad, y no tardó en desarrollar SDRA y morir. Un varón de 4 años de edad, al recibir atención médica, presentaba diarrea severa; desarrolló encefalitis con coma, y murió poco después. Aunque la influenza A aviar (H5N1) fue detectada más adelante en especimenes de garganta, escreta, suero y fluido cefaloraquídeo, el paciente no tenía síntomas respiratorios cuando se le manifestó la enfermedad. La hermana de 9 años de este paciente murió de una enfermedad similar unos días antes de que su enfermedad comenzara, pero no se llevó a cabo ningún examen de H5N1. Se ha reportado infección H5N1 asintomática, detectada por seroconversión.
Puede encontrarse información actualizada sobre la influenza aviar en http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/.
Enfermedades asociadas con virus pandémicos anteriores
Debido a que la mayoría de la gente no cuenta con inmunidad previa a los virus de influenza A noveles, una pandemia de influenza resulta en un aumento en la tasa de enfermedad grave en la mayoría de los grupos de edad. No obstante, las tres pandemias del siglo pasado demostraron variabilidad significativa en términos de morbosidad. La pandemia de 1918-19 fue particularmente notable al afectar a adultos jóvenes, saludables, con una enfermedad grave. En una proporción significativa de pacientes, el desarrollo de la enfermedad fue fulminante, acompañado de una llamativa cianosis peribucal, que condujo a la muerte en pocos días. Exámenes postmortem en estos pacientes, frecuentemente, revelaron una traqueobronquitis denudante, hemorragia pulmonar, o edema pulmonar. Otros sobrevivieron la enfermedad inicialmente, y terminaron muriendo de una pulmonía bacteriana secundaria, normalmente debida a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A, o Haemophilus influenzae.
Los rasgos clínicos de las pandemias posteriores, de 1957-58 y 1968-69, también, eran típicos de la enfermedad parecida a la influenza, incluyendo fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de garganta, malestar, tos y coriza, pero eran más leves comparados con los de la pandemia de 1918-19. En cuanto a la población, el impacto de la influenza de 1957-58 fue sólo una décima parte del que se observó en la de 1918-19, y la tasa mortuoria en exceso de 1968-69 fue sólo la mitad de la que se observó durante el 1957-58. Sin embargo, las tasas mortuorias se elevaron entre los enfermos crónicos y los ancianos, y aumentó considerablemente la ocurrencia de complicaciones graves, tales como la pulmonía vírica primaria en adultos jóvenes saludables durante la pandemia de 1957-58, sobre todo, en mujeres embarazadas.
Implicaciones para la próxima pandemia
Los rasgos clínicos característicos de la próxima pandemia de influenza no pueden predecirse. Es razonable suponer que las personas más afectadas manifestarán los rasgos típicos de la influenza (i.e., fiebre, síntomas respiratorios, mialgia, malestar). Sin embargo, las pandemias previas han variado considerablemente en cuanto a gravedad y complicaciones asociadas. Las enfermedades causadas por virus de la influenza novel, tales como el de la influenza A aviar (H5N1) podrían predecir las características potenciales de la influenza pandémica, pero H5N1 no se ha adaptado para la fácil propagación entre humanos, por lo que su manifestación y su gravedad podrían cambiar a medida que el virus evoluciona. Aun cuando de comienzo y se propague la próxima pandemia, los rasgos característicos podrían cambiar, sobre todo, si ocurren oleadas sucesivas a lo largo de algunos meses. En vista de este potencial para la elaboración de un cuadro clínico dinámico, será importante que los clínicos y los compañeros de salud pública trabajen al unísono para diseminar información actualizada y autorizada a la comunidad del cuidado de la salud con regularidad. |