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          Manifestación Clínicas y Complicaciones de la Influenza de Temporada            

 
Aunque con frecuencia es bastante característico, el cuadro clínico de la influenza estacional no puede diferenciarse de enfermedades causadas por otras infecciones respiratorias. El uso frecuente de términos no específicos, tales como “gripe” y “enfermedad parecida a la influenza” hace que el diagnóstico clínico de la influenza sea aún más indefinido. Aun cuando se confirme el diagnóstico de la influenza, su manejo puede convertirse en un reto, ya que la infección del virus de la influenza puede resultar en una infección subclínica, enfermedad leve, influenza sin complicaciones, o exacerbación de condiciones crónicas subyacentes a deterioro fulminante, y puede resultar en una variedad amplia de complicaciones.

Este apéndice provee una breve descripción de las manifestaciones y complicaciones comunes de la influenza humana estacional. Los virus noveles y pandémicos de la influenza podrían, sin embargo, causar síndromes clínicos bastante diferentes a los de la influenza estacional. Por ejemplo, las complicaciones relacionadas con la influenza estacional afectan más comúnmente a aquellas personas de edades en los extremos, mientras que pandemias anteriores desembocaron en morbosidad y mortalidad desproporcionadas en jóvenes y adultos que estaban saludables anteriormente. Será esencial describir y diseminar las características clínicas de casos de influenza novel o pandémica tan pronto como sean identificados. El Apéndice 2 incluye un resumen clínico breve de enfermedades asociadas con pandemias de influenza anteriores y con virus de influenza A aviar (H5N1) en humanos.

Manifestación

  • Un caso típico de influenza estacional sin complicaciones comienza abruptamente, y se manifiesta mediante síntomas sistémicos, tales como fiebre, escalofríos, mialgias, anorexia, dolores de cabeza y fatiga extrema. La fiebre suele durar de 2-3 días, y normalmente alcanza los 38-400C, pero puede ser más alta (particularmente en niños).
  • Los síntomas del tracto respiratorio, tales como tos no productiva, dolor de garganta, y congestión respiratoria superior ocurren al mismo tiempo, aunque éstos pueden verse eclipsados por quejas sistémicas.
  • El examen físico suele revelar fiebre, debilidad, inflamación leve del tracto respiratorio superior, y crujidos poco comunes al realizarse el examen pulmonar, pero ninguno de estos hallazgos es específico de la influenza.
  • En casos no complicados de la enfermedad, los síntomas principales suelen desaparecer después de un número limitado de días, pero la tos, la debilidad y el malestar pueden persistir hasta 2 semanas.
  • En los ancianos y en los infantes, las señales manifiestas pueden incluir síntomas respiratorios con o sin fiebre, sólo fiebre, sólo anorexia, lasitud, o estado mental alterado. En los niños, la fiebre suele ser más alta que en los adultos, y pueden dar lugar a ataques febriles. Las manifestaciones gastrointestinales (i.e., vómitos, dolor abdominal, diarrea) ocurren más frecuentemente en los niños. La fiebre o la apnea sin otros síntomas respiratorios pueden ser las únicas manifestaciones en niños pequeños, particularmente en neonatos.

La influenza es difícil de diferenciar de otras enfermedades causadas por otros patógenos respiratorios basándose en síntomas nada más. La fiebre y la tos, particularmente en combinación, predicen tímidamente la influenza en adultos sin vacunar, al igual que la combinación de fiebre, tos, dolores de cabeza y faringitis en niños. Otras señales y síntomas constitutivos, tales como escalofríos, rigores, diafóresis y mialgias, son, también, sugerentes de la enfermedad. El valor predictivo positivo de cualquier definición clínica depende considerablemente del nivel de actividad de la influenza y de la presencia de otros patógenos respiratorios en la comunidad.

Hallazgos de laboratorio rutinarios
Ningún resultado de prueba de laboratorio rutinaria es específico de la influenza. Los contajes de leucocitos son variables, aunque la trombocitopenia y la leucopenia han sido descritas en casos fulminantes. La leucocitosis de >15,000 células/ml deberá despertar sospechas de un proceso bacteriano secundario. Los exámenes de laboratorio exhaustivos podrían revelar otras complicaciones relacionadas con la influenza (véase abajo).

Diagnosis diferencial
La fiebre y las manifestaciones respiratorias no son específicas de la influenza estacional, y pueden ocurrir con varios otros patógenos, incluyendo el virus respiratorio sincitial (VRS), virus de la parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus humano, rinovirus, coronavirus y Mycoplasma pneumoniae. En contraste con los virus de la influenza, la mayoría de estos patógenos no suelen causar enfermedades graves, particularmente en adultos que eran saludables anteriormente. Los VRS y los virus de la parainfluenza pueden, sin embargo, dar lugar a enfermedades respiratorias graves en niños pequeños y en ancianos, y deberán tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial si están circulando en la comunidad. Aun cuando se determine una etiología alterna, las coinfecciones víricas o bacterianas pueden ser todavía posibles.

La tendencia de la influenza a ocurrir en epidemias comunitarias, y de afectar a personas de todas las edades puede, a veces, permitir al clínico diagnosticar la influenza estacional con certeza razonable en ausencia de pruebas de laboratorio. No obstante, un diagnóstico definitivo requiere exámenes de laboratorio. Las pruebas diagnósticas de influenza rápidas y el examen de inmunofluorescencia usando un panel de patógenos respiratorios han aumentado su disponibilidad para ayudar en el manejo clínico de pacientes que se sospecha que padecen de influenza. Puede encontrarse información adicional sobre exámenes diagnósticos de influenza en http://www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.htm.

Complicaciones

Grupos con riesgo de complicaciones por influenza                                     
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) actualmente reconoce a los grupos siguientes por su alto riesgo de complicaciones por influenza estacional (i.e., hospitalización; muerte) en comparación con niños mayores y adultos jóvenes saludables:

  • Personas de edad ≥65 años
  • Residentes de hogares para enfermos y de otras instituciones para el cuidado crónico que albergan personas de cualquier edad que tienen condiciones médicas crónicas
  • Adultos y niños que padecen desórdenes crónicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo el asma
  • Adultos o niños que requirieron seguimiento regular u hospitalización durante el año anterior debido a enfermedades metabólicas crónicas (incluyendo diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías, o inmunosupresión (incluyendo la inmunosupresión causada por medicamentos o por infección con el virus de inmunodeficiencia humana [VIH])
  • Niños y adolescentes (con edades entre los 6 meses-18 años) que están recibiendo terapia de aspirina a largo plazo (y, por tanto, con riesgo de adquirir el síndrome Reye)
  • Mujeres embarazadas
  • Todos los niños con edad <2 años
  • Todas las personas con condiciones que pueden comprometer la función respiratoria o el manejo de secreciones respiratorias, o que pueden aumentar el riesgo de la aspiración.

Excluyendo el último grupo, en el 2003, aproximadamente 85 millones de personas en los Estados Unidos pertenecieron a uno o más de estos grupos de alto riesgo.

Tipos de complicaciones de la influenza
Exacerbaciones de enfermedades crónicas subyacentes son las complicaciones serias más comunes de la influenza. Las complicaciones están frecuentemente relacionadas con enfermedades respiratorias subyacentes, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En algunos casos, los síntomas de influenza típicos pueden ser breves o mínimos comparados con la exacerbación de la enfermedad subyacente, particularmente en los ancianos.

La pulmonía bacteriana secundaria, otra complicación común, se caracteriza por una mejoría inicial de los síntomas de la influenza durante los primeros días, seguida del regreso de la fiebre, junto con una tos productiva y dolor de pecho pleurítico. Los hallazgos incluyen consolidación lobular en rayos X de pecho y, en adultos, frotis de esputo positivas a leucocitos y  bacterias. Los patógenos más comúnmente aislados son Streptococcus pneumaniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Haemophilus influenzae.

La infección del virus de la influenza puede resultar en, también, pulmonía vírica primaria. Un rasgo sobresaliente de pandemias de influenza anteriores, la pulmonía vírica de influenza primaria es actualmente un resultado raro de la influenza estacional en adultos. En contraste, los niños con pulmonía son más propensos a tener una etiología vírica, incluyendo la influenza, que una causa bacteriana. La pulmonía de influenza primaria comienza, por lo general, abruptamente, con una progresión rápida a una enfermedad pulmonar grave dentro de 1-4 días. Los hallazgos físicos y radiológicos son cónsonos con una enfermedad intersticial y/o alveolar, incluyendo crujidos inspiratorios bilaterales al auscultar, e infiltrados pulmonares difusos en radiografías de pecho. La hipoxia y la hemoptisis indican un pronóstico pobre, y la recuperación puede tomar de 1-2 semanas. La pulmonía vírica-bacteriana mixta es ligeramente más común que la pulmonía vírica primaria, y, aunque la pulmonía mixta puede tener una progresión más lenta, ambas son frecuentemente indiferenciables. Los patógenos bacterianos en infecciones mixtas son similares a aquéllos que se encuentran en pulmonías bacterianas secundarias.

La bronquiolitis debida a la influenza es más común en los niños, con un cuadro clínico similar al de infecciones de VRS o del virus de la parainfluenza. La influenza es una causa del crup (laringotraqueobronquitis) en niños, y, aunque los virus de la influenza son de una etiología menos común que otros virus respiratorios, la enfermedad puede ser más grave. Los niños con influenza pueden desarrollar, también, otitis media, debido a una infección vírica directa o a una intervención bacteriana secundaria. De forma similar, la sinusitis bacteriana puede desarrollarse en niños mayores y en adultos con influenza.

La influenza estacional puede causar una gama de complicaciones cardiovasculares, más comúnmente, como una exacerbación de una condición subyacente tal como insuficiencia cardiaca congestiva. Las mujeres embarazadas y los niños con defectos del corazón congénitos pueden experimentar, también, un empeoramiento de la función cardiaca durante la enfermedad de la influenza. Las inflamaciones cardiacas, tales como la miocarditis y la pericarditis, se pueden encontrar ocasionalmente, aunque las manifestaciones clínicas son raras. Los informes disponibles sugieren que la miocarditis podría haber ocurrido más frecuentemente durante los años pandémicos. El virus de la influenza no se identifica típicamente en el tejido del corazón, lo cual sugiere que la respuesta inflamatoria del hospedador podría jugar un rol. Aunque la influenza ha sido asociada, en raras ocasiones con la muerte súbita, posiblemente debido a arritmia cardiaca, este resultado ha sido difícil de investigar.

La intervención gastrointestinal no es común de la influenza estacional, aunque se reporta más comúnmente en los niños. Las manifestaciones pueden incluir vómitos y diarrea, dando lugar, algunas veces, a deshidratación significativa. La inflamación hepática pasajera puede ocurrir en raras circunstancias.

La miositis relacionada con la influenza es otra complicación que se encuentra más comúnmente en los niños, aunque se asocia más frecuentemente a la influenza B. La intervención puede verse limitada a dolor y debilidad de las extremidades inferiores, pero puede progresar a convertirse en rabdomiólisis y en fallo renal en algunos casos.

Entre las complicaciones neurológicas asociadas con la influenza estacional, los ataques febriles autolimitados sin complicaciones son los más comunes, los cuales ocurren normalmente en los niños más pequeños con fiebre alta. La encefalopatía asociada con la influenza, caracterizada por una alteración aguda en la condición mental durante los primeros días desde el comienzo de la fiebre, es una complicación de la influenza que se ha reconocido recientemente en niños. La mayoría de los casos de encefalopatía asociada con la influenza han sido reportados en niños japoneses, pero la condición se ha reportado esporádicamente en otros países, incluyendo los Estados Unidos. El síndrome puede incluir ataques, déficits neurológicos, embotamiento y coma. Mientras la mayoría de los niños se recuperan completamente, algunos casos pueden causar secuelas permanentes o la muerte. Esta condición puede deberse a una respuesta inflamatoria del hospedador anormal sin infección vírica del sistema nervioso central. Se ha reportado que el síndrome Gullain-Barre y la mielitis transversa han ocurrido en poquísimas ocasiones después de la influenza, pero no se ha establecido ninguna relación etiológica definitiva.

El síndrome Reye es otra complicación neurológica seria asociada con la influenza. Se caracteriza por una encefalopatía aguda combinada con una insuficiencia hepática en ausencia de inflamación en el cerebro o el hígado.

La intervención hepática incluye infliltración grasa, hipoglicemia e hiperamoniemia; mientras que las manifestaciones neurológicas incluyen edema cerebral, delirio, coma y parada respiratoria. Se encontró que el síndrome Reye estaba asociado con el uso de la aspirina en los niños; su incidencia ha disminuido dramáticamente desde los años ’80, después de que el uso de la aspirina fuese desalentado en los niños.

La influenza estacional puede asociarse con complicaciones sistémicas, tales como sepsis y choque. Se ha reportado sepsis causada por coinfección invasiva de Staphylococcus aureus, incluyendo S. aureus resistente a la meticilina (SARM), u otras bacterias, tal como Neisseria meningitidis. El síndrome de choque tóxico sin coinfección bacteriana, también, ha sido reportado.

La prevención y el control de la influenza: recomendaciones del  Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI). RSMM 2005; 54:1-40 www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr54e713.pdf

 
 
 
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